前足底的疼痛 - 蹠痛症

        ｢醫生啊，我腳底長雞眼，開刀切掉又一直長出來耶！｣

　　｢欸....這不是雞眼耶，這叫做蹠痛症。｣

蹠痛症的疼痛部位，約略在前足底部，常會有局部的硬皮增生。

 　　蹠痛症（metatarsalgia）指的是前足底蹠骨頭正下方的疼痛。這個 ｢蹠｣ 字發音為 ｢ㄓˊ｣，指的是足部骨架從中足向前延伸，連接腳趾的長型骨骼。

圖中綠色標出的骨骼，就是蹠骨，蹠骨的工作是將從身體傳來的重力，藉由拱型的結構平均地傳遞到地面，這樣的結構具有輕微的彈性，可以適應不平整的地面。

　　一個理想的足型，在足部完全平放於地面時，是由足跟、第一蹠骨頭、與第五蹠骨頭所形成的三點著地架構。在這個架構裡，第二到第四趾的蹠骨頭大體上與第一、第五蹠骨頭的水平面符合，因此前足底部的壓力分配才會平均，不會有誰受到的壓力特別大。

理想的足部結構，有三個拱型足弓結構以吸收地面對體重的反作用力。

　　換句話說，如果在站立或行走間，蹠骨有特別長或特別突出的問題，就會使壓力集中在那些部位，造成局部的疼痛、以及硬皮的形成。這些硬皮常常會被誤認為 ｢雞眼｣ ，臨床上也常遇到病患去做了冷凍治療、或甚至把硬皮切掉，仍然無法改善症狀的情形。

從正前方看蹠骨排列，由左至右為第一至第五蹠骨。上圖表是正常的蹠骨排列，每支蹠骨平均受力。中圖為第二至四趾因過長或過度蹠曲導至受力增加，造成蹠痛症。下圖為第一蹠骨因背曲或拇趾外翻的因素減少受力，將受力轉移至第二三趾，稱為轉移性蹠痛症。

蹠痛症病患的蹠骨結構。左圖為第二趾過長，造成第二趾蹠痛症，左上圖可見第二趾下方的硬皮。右圖為第二三趾過長，造成第二三趾蹠痛症，右上圖則可見第二三趾下方的硬皮。

        這個所謂 ｢特別長｣ 或 ｢特別突出｣ 的蹠骨，其實可以是一個相對的概念。也就是說不一定是骨頭真的長得特別長，可能是它比較缺乏彈性或活動度，因此它隔壁的蹠骨在調整自己位置以適應不同地面高低時，它動得太少，使得地面的反作用力集中在這一個點。比如說第二蹠骨下方的疼痛，常常是因為它隔壁的第一蹠骨發生拇趾外翻、或第一蹠列過動症，使得第一蹠骨該受力時閃開了不受力，反而集中在第二蹠骨上，這樣的問題特別稱做 ｢轉移性蹠痛｣（transfer metatarsalgia）。

　　會影響蹠骨相對位置的原因很多，包括蹠骨本身的型態、跗蹠關節的問題、蹠骨底的脂肪墊退化、足弓的活動度、甚至跟腱的張力等......整個考量起來很容易讓腦袋發燒，所以評估蹠痛症患者時，我們常常會把整隻腳仔細地檢查過一輪，並不是照張Ｘ光就可以確診的。

腓腸肌張力過緊，也是造成蹠痛症的原因之一。上圖為評估腓腸肌張力的 Silfverskiold test，圖左顯示膝關節伸直時腳踝無法背曲至正常的角度（至少10度），圖右顯示當膝關節屈曲時，腳踝即可背曲至約30度，顯示後腿張力過緊來自腓腸肌的攣縮。

        也因為蹠痛症的成因複雜，近年來歐洲學界把蹠痛症簡單地分為兩類：靜止型（static type）與行走型（propulsive type）。

　　靜止型的蹠痛症顧名思義，就是站著不動的時候也會痛，這通常是因為蹠骨相對來說比較向地面突出，所以光是久站就可能引發疼痛。

　　而行走型的蹠痛症，則是因為蹠骨相對來說比較長，所以在行走時，特別是在足跟離地時，力量全部集中在最長的那些蹠骨頭上，因此引發疼痛。

　　這兩型不同的蹠痛症，所需要的治療方式也會有些許的不同。一般對蹠痛症的保守治療，除了減重、使用物理治療的方式減輕後腿與足底筋膜的張力外，最重要的就是使用預製或訂製的鞋墊來減輕足底的壓力。這些鞋墊、蹠骨墊等輔具的設計理念，不外乎是提高蹠骨與地面的相對位置，讓過度受力的蹠骨頭可以減輕壓力。

　　局部注射類固醇的方式止痛，對蹠痛症的病患是非常不建議的。因為蹠痛症大多是生物力學或結構上的問題，局部注射僅僅能在很短的時間內減緩局部疼痛，藥效過去很快就會復發；而且類固醇會讓蹠骨頭下方的脂肪組織發生退化，讓這些組織喪失避震減壓的功能，長久下去只會讓疼痛更加嚴重。

各式各樣的蹠痛症輔具

     
        雖然保守治療可以改善一部分的蹠痛症，但我們從前面的文章得知，若是蹠骨頭過長所導致的行走型蹠痛症，在站立時蹠骨頭下方的壓力並不一定會增加，所以若是使用 ｢抬高蹠骨｣ 的輔具理念來治療，就不會得到預期的效果，這也是臨床上位蹠痛症的患者量製訂製鞋墊時，常常會鬼打牆的原因之一。

　　對於某些保守治療無法改善的蹠痛症患者，可能會建議使用手術的方式來改變蹠骨頭的受力。傳統上最常使用的手術方式稱為 Weil氏截骨手術（Weil Osteotomy），這個手術方式在過去的幾十年內獲得大多數足踝科醫師的採用，也的確有效地減輕了許多蹠痛症患者的疼痛。但是這個手術方式有幾個缺點：皮膚切口較大、截骨長度不易評估、與蹠趾關節術後僵硬等問題。我們在前面的文章提到，蹠痛症的成因相當複雜，不是單純的長度問題。所以究竟應該將蹠骨縮短多少長度，是很難在手術前做好計劃的。

　　2002年幾位法國醫師在歐洲成立了足踝微創手術學會（GRECMIP），除了發展與推廣足踝內視鏡手術，學會裡主要的能量集中在經皮微創截骨矯正手術（percutaneous osteotomy and soft tissue correction）的發展與推廣。這個手術方式使用特製的微創骨鋸與刀具，使用約 0.2-0.5 公分的皮膚切口，完成過去至少需要 5 公分傷口的矯正手術，大幅減少了手術後的疼痛與縮短恢復時間。

Weil氏截骨手術的做法，縮短蹠骨後使用鋼釘固定。

　　GRECMIP對蹠痛症患者提出的手術方式，稱為 DMMO（Distal Metatarsal Minimally-invasive Osteotomy），就是遠端蹠骨微創截骨手術。這個手術方式的特點是：

　　1. 傷口小，僅需在足背做一個0.2-0.5公分的皮膚切口。
　　2. 截骨後不使用鋼釘鋼針固定，由足部的肌肉張力來決定蹠骨最終的位置。
　　3. 為關節外截骨，可以大幅減少蹠趾關節術後僵硬的問題。

DMMO 的手術方式，僅需幾個0.2-0.5公分的小傷口

簡單地說，這個手術方式的概念就是 ｢既然很難判斷怎樣的蹠骨長度才是最適當的，那乾脆就讓身體自己決定好了！｣ 。所以我們製造一個結構上穩定的截骨平面，藉由很小的軟組織破壞來保留足部的肌肉功能，接下來就交給足部肌肉、後腿肌肉、韌帶與筋膜張力等因素自行取得平衡，讓蹠骨在最適當的長度與位置癒合起來。所以在開完刀的隔天，我們就會讓病患下床負重行走，因為這樣才能最符合自然的肌肉張力，也可以減少手術後的生活不便。

筆者 DMMO 手術的X光影像，可以明顯發現手術後蹠骨長度縮短

拇趾外翻也是造成蹠痛症的常見原因，圖為同時矯正拇趾外翻與蹠骨過長的手術前後照片。左圖可見拇趾外翻畸形明顯改善，第二蹠骨的長度也有顯著縮短，改善了手術前第二蹠趾關節的脫位。

        通常截骨處需要約六至八週的時間癒合，在此期間病患可以正常負重行走，只是必須穿著可以降低前足壓力的前足減壓鞋具並使用足趾固定帶穩定截骨處。不過與傳統手術相比，手術後的疼痛與生活的不便利已經大幅減少了。

        微創手術雖然帶給患者許多便利性，但是並不是所有的問題都可以用微創手術來矯治。所以不管是病患還是醫療從業人員，都應該用更認真細心的態度，來仔細評估臨床問題、思考結構上、生物力學上、以及功能上的需求，才能用最小的付出，得到最大的疼痛緩解，並提升最多的生活品質！