踝關節扭傷與不穩定 - 治療篇

　　我們從之前的文章可以知道，第二、第三級的踝關節扭傷可能會造成慢性的踝關節不穩定，所以在剛發生扭傷的時候，我們就要盡一切努力來使韌帶修復的機率最大化。可是，韌帶真的會修復嗎？

　　答案是不一定。

　　踝關節的韌帶損傷模式有兩種可能，我們可以用拔草來比喻。當韌帶受到超過其承受範圍的外力，就像我們忽然用力拔一株草時，可能有兩種結果：一個是草的葉子被拔斷，一個是草被連根拔起。韌帶也是，可能韌帶的纖維在扭傷時被扯斷、或是整個韌帶從骨頭的附著點上被撕脫下來，這兩種受傷方式有很大的差別。

　　我們可以想像，草的葉子被拔斷，一段時間後就又長出來了。所以如果是韌帶的纖維斷裂，只要立即接受很好的保護固定，如石膏或穩定性高的護踝，大部分的韌帶損傷都能在六至八週的時間復原。

　　但是草要是被連根拔起，整株草可能都會枯死！而韌帶如果從骨頭的附著點被撕脫下來，就很難再自行附著回去，也就是說單單使用護踝固定等保守治療的成功率會比較低。韌帶的撕脫無法貼合回去，韌帶的功能便無法恢復，從此漸漸演變成慢性的踝關節不穩定。

　　對於一個慢性不穩定的踝關節，最直覺的治療方式就是想辦法恢復穩定。包括在需要負重或長時間行走時使用護踝、接受踝關節功能性鍛鍊等方式。這些方式都可以減輕踝關節不穩定的症狀，但是對慢性鬆弛的韌帶，目前仍然沒有很好的方式可以恢復緊實。

　　所以對於嚴重不穩定的患者，我們會採用手術的方式來治療。

　　手術的方式有兩種，一種是補強鬆弛的韌帶，一種是重新建立新的韌帶。補強手術是將受傷後鬆弛的韌帶與附近的一些疤痕組織一起縫緊，重新固定回踝關節的骨頭上，甚至可能會取足背的下伸展肌束帶（inferior extensor retinaculum）來強化縫合的韌帶。而重建手術則是取用自體或異體的肌腱組織，在正常韌帶的位置做一條新的韌帶，這個方式通常使用在殘餘韌帶太少、或是高強度需求的患者，如職業運動員。大多數的一般患者建議採用的，仍是以韌帶補強的手術為主。

圖一、標準的韌帶補強手術方式，左圖中先將鬆弛的韌帶逢緊，如果殘餘韌帶強度不足，就用右圖中描述的方式，將附近的下伸展肌束帶拉過來強化。

隨著醫療技術的進步，目前踝關節韌帶的補強手術已經可以用內視鏡的方式完成。在內視鏡下處理踝關節內的滑膜炎或軟骨病變後，我們可以使用帶線錨釘（suture anchor），將韌帶重新固定回骨頭的正常附著點上。手術後皮膚表面僅有兩到三個約 0.3 公分大小的傷口，手術後的疼痛也比傳統的作法輕很多，患者在手術後隔天便可以下床使用柺杖輔助行走。對手術方式有興趣的人，可以參考這個筆者錄製的短片，短片中演示的是筆者自行發展的手術技術，已經在許多國內外醫學會議中發表過，也開辦多場的醫師工作坊，訓練更多醫師採用內視鏡的方式來治療踝關節不穩定的問題。
 

圖二、內視鏡下的外側韌帶修補，圖左為內視鏡中看到的外側韌帶，圖右顯示將帶線錨釘置入韌帶的附著點。

圖三、手術前後的踝關節穩定度。右圖為手術前的踝關節側面影像，可見距骨有明顯得向前位移。左圖為手術後兩個月的踝關節側面影像，可以發現穩定度有大幅的改善。

      然而不管是什麼樣的手術方式，很重要的觀念是，縫韌帶並不是縫衣服，不可能縫完馬上可以使用。一定要等到韌帶重新長上了，加上踝關節周邊肌肉力量訓練回正常水準、踝關節的本體感覺與平衡感也恢復後，整個治療才算成功。

　　慢性踝關節不穩定是踝關節慢性疼痛的主因之一，除了本文所說的韌帶功能喪失外，骨骼的結構、遠端脛骨先天或後天的內翻變形（varus deformity），與其他神經肌肉疾患都會引起慢性踝關節不穩定的問題，還是需要專業的足踝科醫師仔細評估，才能真正地解決問題。

踝關節扭傷與不穩定 - 診斷篇

　　踝關節不穩定並不容易診斷。如果不是專業的足踝科醫師，使用一般的X光攝影檢查腳踝，只會看到看似正常的踝關節，或頂多看到一些早期的關節退化情形。對於踝關節穩定度的檢查，我們可以藉由徒手的前拉抽屜測試（anterior drawer test）與距骨傾斜測試（talar tilt test）來檢測踝關節的穩定性（如圖一）。這些測試需要有經驗的醫師或物理治療師來執行，得到的準確度會比較高，畢竟是有點主觀的測試方式。

圖一、前拉抽屜測試與距骨傾斜測試的做法

另外，使用特製的儀器模擬徒手測試的動態X光攝影（dynamic radiographs），可以比較客觀地顯示踝關節的穩定度（如圖二、三）。但是並不是所有的醫院都擁有這類儀器，像筆者2013年在日本進修時，指導的日本教授就要求我們穿著鉛衣進X光攝影室，用徒手的方式幫病人作前述的動作，然後一起照X光！而且這個儀器測試只有 67% 左右的敏感性，但特異性達 98%。換句話說，如果您有踝關節不穩定的問題，使用動態X光攝影仍有 33% 的機率檢查不出來，這通常是因為太緊張肌肉緊繃或關節角度沒擺好所以沒有照出來。但是如果動態X光攝影檢查顯示踝關節有不穩定，那就有很高的機率確診了！

圖二、動態X光攝影模擬前拉抽屜測試。左側為測試前，顯示踝關節正常的關節縫隙約2-3mm。右側為測試後，顯示踝關節有明顯的向前位移，達到15mm。如此代表前距腓韌帶的功能有顯著的受損。

圖三、動態X光攝影模擬距骨傾斜測試。左側為測試前，顯示踝關節中距骨與脛骨呈現平行的關係。右側為測試後，顯示距骨與脛骨有明顯的傾斜，達16度。如此代表跟腓韌帶的功能有顯著的受損。

在門診中，我們也可以使用超音波影像來直接看韌帶的完整性、厚度、穩定度等。這個檢查的敏感性與特異性都很高，在筆者工作的足踝中心也常用這種方式來立即檢測韌帶的健康程度。但是超音波診斷是很需要專業技術的，並不是所有的骨科醫師都能掌握超音波的技巧，所以這個方式一直沒有得到很好的推廣。

　　一旦確診了踝關節不穩定，我們可能會安排核磁共振造影（MRI）的檢查，這是為了更清楚地看到踝關節韌帶的完整性、同時也可以了解踝關節軟骨的病變、周邊肌腱是否有損傷發炎、關節是否有滑膜增生或骨刺等問題。但是 MRI 對判斷｢踝關節是否有不穩定｣這個問題上，並沒有多大的幫助。

　　所以我們可以知道，確診踝關節不穩定並不容易，其中最重要的一點是 ｢您的醫師或治療師是否有想到這個診斷｣ 。相信我，這真的是最困難的部分......

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踝關節扭傷與不穩定 - 基本概念篇

　　腳踝扭傷，也就是台灣話常說的｢冰咖都｣，是踝關節最常見的運動傷害。

　　幾乎每個人都有扭傷腳踝的經驗，絕大多數的扭傷只要休息幾個小時，就又可以健步如飛了；但是少數的扭傷卻會造成嚴重的腫脹、疼痛、不良於行，甚至留下病根，成為習慣性的扭傷、慢性的踝關節腫脹疼痛等。

　　這是為什麼呢？

　　踝關節是由脛骨、腓骨、和距骨組成的（如圖一）。而維持踝關節穩定的結構，包括這三塊骨頭、維繫骨骼之間關係的韌帶（如圖二）、以及踝關節周邊的肌肉肌腱。因為人體結構上的問題，使踝關節比較容易發生外側的扭傷，也就是一個內翻動作造成的扭傷（如圖三）。此時腳踝外側的結構，如韌帶、肌腱等，就很容易因為過度的拉扯造成程度不一的傷害。

圖一、踝關節周邊的骨骼結構

圖二、踝關節外側的重要韌帶

圖三、常見的外踝扭傷與受傷的韌帶

　

　一般來說，韌帶的傷害可以分為三級（如圖四）。

　　第一級的扭傷只傷害到很少部分的韌帶纖維，所以恢復很快，對未來的功能也沒什麼影響，這也就是大部分人都經歷過的小扭傷。

　　第二級的扭傷造成比較大量的韌帶纖維損傷，所以疼痛、腫脹比較嚴重，也會有幾天的時間不良於行，甚至再度扭傷，但此時韌帶仍然維持著穩定關節的能力。所以雖然很痛很腫，但是還是能走，這時候如果當作小扭傷來對待，就有可能再次受傷，演變成第三級的扭傷。

圖四、踝關節韌帶扭傷的分級

　　第三級的扭傷使大部分的韌帶纖維受損，韌帶穩定踝關節的能力也大受影響。局部會有嚴重的疼痛、腫脹、瘀血，行走困難也會很明顯。這時候的踝關節非常不穩定，非常容易再度扭傷。若此時沒有接受適當的固定保護，就很可能讓受傷的韌帶癒合不良或甚至不癒合，使踝關節從此永遠失去穩定的能力。

　　如果踝關節不穩定，意味者腳踝只剩下骨頭和周邊的肌腱來維持穩定。而肌肉肌腱是會累的，關節軟骨是會磨損的，所以久站久走就會使踝關節周圍肌肉肌腱痠痛、關節腫脹；時間長了更會使關節軟骨不正常地磨損，甚至發生退化性關節炎的問題。

圖五、不穩定的踝關節隨著時間漸漸發生退化性關節炎，圖中可見關節間隙逐漸喪失，周邊出現骨刺的現象

       上圖是我2015年在巴塞隆納參加歐洲足踝微創手術會議時，法國醫師提出的長期個案追蹤報告，從中我們可以看到一個不穩定的踝關節，如何隨著時間漸漸產生軟骨的退化、關節空隙越來越窄、甚至形成明顯的骨刺。一個不穩定的踝關節，最後的命運就是退化，所以早期診斷治療，中止這個惡化的過程是很重要的！ 

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