急性腳踝扭傷，到底該冰敷多久？ 專業骨科醫師：冰不冰敷根本不是重點！

文：邵崇榮醫師、陳彥宇醫師

　　最近在網路上有一篇文章，討論了腳踝扭傷該不該冰敷、要冰敷多久的問題。除了引起廣泛轉傳之外，更有病人在接受傳統  RICE（休息、冰敷、加壓、抬高）的治療時會質疑醫師專業。身為專業骨科醫師（既然被挑戰了）當然應該要好好回答這個問題。

　　我們仔細看看該篇文章，文末所列的五篇參考資料中，有三篇是跟血友病患關節出血後該不該冰敷有關。眾所周知，血友病患者的出血機制跟扭傷完全不同，以這樣不相關的病例說冰敷無效似乎太過草率。

文章中所引用的參考資料，前三篇皆出自血友病期刊，討論的也都是血友病患者的問題。

　　那麼，急性的腳踝扭傷，到底該不該冰敷呢？

　　做科學的人，當然不能說我 「覺得應該」或我「覺得不應該」。也不能說，我的病人怎樣，所以我認為大家應該怎樣。做科學的人，終歸要回到證據說話。

　　所以很簡單，我們在學術資料庫PUBMED中搜尋關鍵字“acute ankle sprain treatment”，在最新（2017）的英國運動醫學雜誌  British Journal of Sports Medicine (Impact factor:6.724) 就有一篇  Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis。簡單地說是把過去對急性與慢性扭傷的治療方式，包括系統性回顧與綜合分析的文章，做一個統整與討論。這篇研究涵蓋了46篇的研究報告，分成急慢性腳踝扭傷來探討其介入性治療的結果。

　　單就急性腳踝扭傷來看，非手術性治療的效果整理如下：

　　1.      運動治療（Exercise therapy）在急性扭傷的效果是無庸置疑的有效。

　　2.      徒手治療（Manual therapy）的效果不明確。

　　3.      眾所關注的RICE的效果則不佳，需要配合運動治療才有效。

　　4.      其他電療物理因子（含超音波、電療、雷射等）的效果則不佳。

　　5.      外部固定物部分（含踝部支具及肌內效貼布）則跟運動治療一樣效果佳。

　　6.      其他輔助治療（如針灸）則無足夠證據證明。

　　所以整體而言，急性腳踝扭傷有很大一部分的治療效果上不明確。但目前最明確的是運動治療加上踝部支具固定，也就是使用足夠強度的護踝加上足踝肌肉的功能性鍛鍊的效果最佳。而包括冰敷在內的 RICE 治療、其他儀器物理治療等，都只是做為輔助的角色。因此爭論冰敷應該冰多久，根本不是急性腳踝扭傷應該討論的重點。

　　最後還是老話一句，急性扭傷經專業醫師或治療師的評估及治療，才可以有效恢復踝關節穩定度，避免後遺症的產生！

腳底的疼痛 - 不只是足底筋膜炎

　　「醫生，我這個足底筋膜炎好久囉......」

　　門診常聽到這樣的主訴，這時我的反應通常是：

　　「且慢！您確切的痛點在哪裡？」


　　足底筋膜炎是個被誤會很久的診斷，對於許多人來說，只要是腳底的疼痛就是足底筋膜炎。網路上也很容易搜尋到對於足底筋膜炎的治療方式，但是為什麼還是很多人一痛好幾年，找不到解決的方法呢？

　　柯文哲醫師有句名言說：「治療無效通常是因為診斷錯誤，或是根本沒有診斷」。


　　其實對於腳底的疼痛，一個足踝科醫師隨便就可以舉出十個診斷來，光是臨床上比較常見的就有：槌狀趾症候群（hammer toe syndrome）、蹠痛症（metatarsalgia）、拇趾種籽骨炎（sesamoiditis）、莫頓氏神經瘤（Morton's neuroma）、足底纖維瘤（plantar fibroma）、附舟狀骨症候群（os naviculare syndrome）、第一蹠列過動症（first-ray hypermobility）、骰骨症候群（cuboid syndrome）、足底筋膜（plantar fasciitis）、足底脂肪墊症候群（fat pad syndrome）......這個名單還可以繼續分細項下去，每個都可以寫一篇長文來介紹。

　　所以，如果使用治療足底筋膜炎的方式來治療其他問題，您覺得會得到適當的效果嗎？

　　我們都知道腳底有一個叫做「足弓」的構造，而弓是由弓背與弓弦組成的。人體的足底有三個這樣的足弓：內側縱弓、外側縱弓、與橫弓。足弓的弓背是足部的骨骼與韌帶，弓弦則包括了足底的筋膜與肌肉。當腳踩地時，身體的重力與地面的反作用力會讓足弓慢慢變平，這時候足底筋膜與肌肉被繃緊，一方面阻止足弓完全垮掉，一方面也將能量蓄積在筋膜與肌肉的膠原蛋白纖維結構中。這個過程可以減輕地面反作用力對下肢骨骼與關節的傷害，也可以讓行走更有效率。

但是我們一天隨便都得走個幾千步，愛運動的人更不用說。如果這個結構出了問題，譬如說天生足弓比較低的人，足弓的緩衝區不夠，腳踩地時沒有足夠的時間空間讓足底筋膜與肌肉吸收地面的反作用力，這些能量就會造成足底筋膜或肌肉的損傷，也可能往上造成踝關節、膝關節、髖關節、甚至腰背的損傷。

　　反之，一個天生足弓比較高的人，可能代表足底筋膜與肌肉就天生比較緊，缺乏彈性的結果也會讓地面的反作用力無法得到適當的緩衝吸收，也會造成前述的損傷。

　　這些損傷根據病患的年紀、體重、運動習慣、穿鞋習慣、足部型態、肌肉狀態等因素，可能引起不同部位的疼痛，並不是只有足底筋膜炎一種結果。而這些因素的不同排列組合，也會讓醫師在治療的選擇上，產生不同的取捨。

　　所以這篇文章重點是，足部的問題其實很細膩的，得花點心思從解剖學與生物力學等角度去思索辯證，才能得到比較正確的診斷與治療。

　　接下來一系列的文章，將一個一個介紹常見的足底疼痛原因，敬請期待。

踝關節扭傷與不穩定 - 治療篇

　　我們從之前的文章可以知道，第二、第三級的踝關節扭傷可能會造成慢性的踝關節不穩定，所以在剛發生扭傷的時候，我們就要盡一切努力來使韌帶修復的機率最大化。可是，韌帶真的會修復嗎？

　　答案是不一定。

　　踝關節的韌帶損傷模式有兩種可能，我們可以用拔草來比喻。當韌帶受到超過其承受範圍的外力，就像我們忽然用力拔一株草時，可能有兩種結果：一個是草的葉子被拔斷，一個是草被連根拔起。韌帶也是，可能韌帶的纖維在扭傷時被扯斷、或是整個韌帶從骨頭的附著點上被撕脫下來，這兩種受傷方式有很大的差別。

　　我們可以想像，草的葉子被拔斷，一段時間後就又長出來了。所以如果是韌帶的纖維斷裂，只要立即接受很好的保護固定，如石膏或穩定性高的護踝，大部分的韌帶損傷都能在六至八週的時間復原。

　　但是草要是被連根拔起，整株草可能都會枯死！而韌帶如果從骨頭的附著點被撕脫下來，就很難再自行附著回去，也就是說單單使用護踝固定等保守治療的成功率會比較低。韌帶的撕脫無法貼合回去，韌帶的功能便無法恢復，從此漸漸演變成慢性的踝關節不穩定。

　　對於一個慢性不穩定的踝關節，最直覺的治療方式就是想辦法恢復穩定。包括在需要負重或長時間行走時使用護踝、接受踝關節功能性鍛鍊等方式。這些方式都可以減輕踝關節不穩定的症狀，但是對慢性鬆弛的韌帶，目前仍然沒有很好的方式可以恢復緊實。

　　所以對於嚴重不穩定的患者，我們會採用手術的方式來治療。

　　手術的方式有兩種，一種是補強鬆弛的韌帶，一種是重新建立新的韌帶。補強手術是將受傷後鬆弛的韌帶與附近的一些疤痕組織一起縫緊，重新固定回踝關節的骨頭上，甚至可能會取足背的下伸展肌束帶（inferior extensor retinaculum）來強化縫合的韌帶。而重建手術則是取用自體或異體的肌腱組織，在正常韌帶的位置做一條新的韌帶，這個方式通常使用在殘餘韌帶太少、或是高強度需求的患者，如職業運動員。大多數的一般患者建議採用的，仍是以韌帶補強的手術為主。

圖一、標準的韌帶補強手術方式，左圖中先將鬆弛的韌帶逢緊，如果殘餘韌帶強度不足，就用右圖中描述的方式，將附近的下伸展肌束帶拉過來強化。

隨著醫療技術的進步，目前踝關節韌帶的補強手術已經可以用內視鏡的方式完成。在內視鏡下處理踝關節內的滑膜炎或軟骨病變後，我們可以使用帶線錨釘（suture anchor），將韌帶重新固定回骨頭的正常附著點上。手術後皮膚表面僅有兩到三個約 0.3 公分大小的傷口，手術後的疼痛也比傳統的作法輕很多，患者在手術後隔天便可以下床使用柺杖輔助行走。對手術方式有興趣的人，可以參考這個筆者錄製的短片，短片中演示的是筆者自行發展的手術技術，已經在許多國內外醫學會議中發表過，也開辦多場的醫師工作坊，訓練更多醫師採用內視鏡的方式來治療踝關節不穩定的問題。
 

圖二、內視鏡下的外側韌帶修補，圖左為內視鏡中看到的外側韌帶，圖右顯示將帶線錨釘置入韌帶的附著點。

圖三、手術前後的踝關節穩定度。右圖為手術前的踝關節側面影像，可見距骨有明顯得向前位移。左圖為手術後兩個月的踝關節側面影像，可以發現穩定度有大幅的改善。

      然而不管是什麼樣的手術方式，很重要的觀念是，縫韌帶並不是縫衣服，不可能縫完馬上可以使用。一定要等到韌帶重新長上了，加上踝關節周邊肌肉力量訓練回正常水準、踝關節的本體感覺與平衡感也恢復後，整個治療才算成功。

　　慢性踝關節不穩定是踝關節慢性疼痛的主因之一，除了本文所說的韌帶功能喪失外，骨骼的結構、遠端脛骨先天或後天的內翻變形（varus deformity），與其他神經肌肉疾患都會引起慢性踝關節不穩定的問題，還是需要專業的足踝科醫師仔細評估，才能真正地解決問題。

踝關節扭傷與不穩定 - 診斷篇

　　踝關節不穩定並不容易診斷。如果不是專業的足踝科醫師，使用一般的X光攝影檢查腳踝，只會看到看似正常的踝關節，或頂多看到一些早期的關節退化情形。對於踝關節穩定度的檢查，我們可以藉由徒手的前拉抽屜測試（anterior drawer test）與距骨傾斜測試（talar tilt test）來檢測踝關節的穩定性（如圖一）。這些測試需要有經驗的醫師或物理治療師來執行，得到的準確度會比較高，畢竟是有點主觀的測試方式。

圖一、前拉抽屜測試與距骨傾斜測試的做法

另外，使用特製的儀器模擬徒手測試的動態X光攝影（dynamic radiographs），可以比較客觀地顯示踝關節的穩定度（如圖二、三）。但是並不是所有的醫院都擁有這類儀器，像筆者2013年在日本進修時，指導的日本教授就要求我們穿著鉛衣進X光攝影室，用徒手的方式幫病人作前述的動作，然後一起照X光！而且這個儀器測試只有 67% 左右的敏感性，但特異性達 98%。換句話說，如果您有踝關節不穩定的問題，使用動態X光攝影仍有 33% 的機率檢查不出來，這通常是因為太緊張肌肉緊繃或關節角度沒擺好所以沒有照出來。但是如果動態X光攝影檢查顯示踝關節有不穩定，那就有很高的機率確診了！

圖二、動態X光攝影模擬前拉抽屜測試。左側為測試前，顯示踝關節正常的關節縫隙約2-3mm。右側為測試後，顯示踝關節有明顯的向前位移，達到15mm。如此代表前距腓韌帶的功能有顯著的受損。

圖三、動態X光攝影模擬距骨傾斜測試。左側為測試前，顯示踝關節中距骨與脛骨呈現平行的關係。右側為測試後，顯示距骨與脛骨有明顯的傾斜，達16度。如此代表跟腓韌帶的功能有顯著的受損。

在門診中，我們也可以使用超音波影像來直接看韌帶的完整性、厚度、穩定度等。這個檢查的敏感性與特異性都很高，在筆者工作的足踝中心也常用這種方式來立即檢測韌帶的健康程度。但是超音波診斷是很需要專業技術的，並不是所有的骨科醫師都能掌握超音波的技巧，所以這個方式一直沒有得到很好的推廣。

　　一旦確診了踝關節不穩定，我們可能會安排核磁共振造影（MRI）的檢查，這是為了更清楚地看到踝關節韌帶的完整性、同時也可以了解踝關節軟骨的病變、周邊肌腱是否有損傷發炎、關節是否有滑膜增生或骨刺等問題。但是 MRI 對判斷｢踝關節是否有不穩定｣這個問題上，並沒有多大的幫助。

　　所以我們可以知道，確診踝關節不穩定並不容易，其中最重要的一點是 ｢您的醫師或治療師是否有想到這個診斷｣ 。相信我，這真的是最困難的部分......

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踝關節扭傷與不穩定 - 基本概念篇

　　腳踝扭傷，也就是台灣話常說的｢冰咖都｣，是踝關節最常見的運動傷害。

　　幾乎每個人都有扭傷腳踝的經驗，絕大多數的扭傷只要休息幾個小時，就又可以健步如飛了；但是少數的扭傷卻會造成嚴重的腫脹、疼痛、不良於行，甚至留下病根，成為習慣性的扭傷、慢性的踝關節腫脹疼痛等。

　　這是為什麼呢？

　　踝關節是由脛骨、腓骨、和距骨組成的（如圖一）。而維持踝關節穩定的結構，包括這三塊骨頭、維繫骨骼之間關係的韌帶（如圖二）、以及踝關節周邊的肌肉肌腱。因為人體結構上的問題，使踝關節比較容易發生外側的扭傷，也就是一個內翻動作造成的扭傷（如圖三）。此時腳踝外側的結構，如韌帶、肌腱等，就很容易因為過度的拉扯造成程度不一的傷害。

圖一、踝關節周邊的骨骼結構

圖二、踝關節外側的重要韌帶

圖三、常見的外踝扭傷與受傷的韌帶

　

　一般來說，韌帶的傷害可以分為三級（如圖四）。

　　第一級的扭傷只傷害到很少部分的韌帶纖維，所以恢復很快，對未來的功能也沒什麼影響，這也就是大部分人都經歷過的小扭傷。

　　第二級的扭傷造成比較大量的韌帶纖維損傷，所以疼痛、腫脹比較嚴重，也會有幾天的時間不良於行，甚至再度扭傷，但此時韌帶仍然維持著穩定關節的能力。所以雖然很痛很腫，但是還是能走，這時候如果當作小扭傷來對待，就有可能再次受傷，演變成第三級的扭傷。

圖四、踝關節韌帶扭傷的分級

　　第三級的扭傷使大部分的韌帶纖維受損，韌帶穩定踝關節的能力也大受影響。局部會有嚴重的疼痛、腫脹、瘀血，行走困難也會很明顯。這時候的踝關節非常不穩定，非常容易再度扭傷。若此時沒有接受適當的固定保護，就很可能讓受傷的韌帶癒合不良或甚至不癒合，使踝關節從此永遠失去穩定的能力。

　　如果踝關節不穩定，意味者腳踝只剩下骨頭和周邊的肌腱來維持穩定。而肌肉肌腱是會累的，關節軟骨是會磨損的，所以久站久走就會使踝關節周圍肌肉肌腱痠痛、關節腫脹；時間長了更會使關節軟骨不正常地磨損，甚至發生退化性關節炎的問題。

圖五、不穩定的踝關節隨著時間漸漸發生退化性關節炎，圖中可見關節間隙逐漸喪失，周邊出現骨刺的現象

       上圖是我2015年在巴塞隆納參加歐洲足踝微創手術會議時，法國醫師提出的長期個案追蹤報告，從中我們可以看到一個不穩定的踝關節，如何隨著時間漸漸產生軟骨的退化、關節空隙越來越窄、甚至形成明顯的骨刺。一個不穩定的踝關節，最後的命運就是退化，所以早期診斷治療，中止這個惡化的過程是很重要的！ 

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足踝科是什麼？

    ｢我這個病已經看十幾年了，第一次聽說有專看足踝科的｣，常有病患這樣對我說。

    其實任何一門學問發展的過程，一定會發生專科化的現象。也就是累積的知識與技術太多，多到不是一個人可以通通掌握精通的。這時候就需要開始分工，讓很多人進來｢認領｣自己比較擅長的領域，讓這門學問可以得到很好的傳承與發展。

    醫學也是如此，所以我們已經很習慣找內科、外科、婦產科、小兒科等專科醫師看病，就是這個道理。足踝，也就是足部與踝關節，因為解剖構造比較特殊，又因為在人體的最低處，負責承受我們的體重與地面的反作用力，所以發生問題時要考慮的點相對比較複雜。隨著知識的累積、技術的精進，足踝疾患的診斷與治療方式在過去十幾年中有著很大的變化。因此歐美國家已經很習慣由足踝科醫師來處理足踝領域的疾患，甚至有專門培養足科醫師的學系，畢業後拿到的學位就叫足科醫生（podiatrist），不看別的只看腳。

    足踝科學是非常有趣的，一個足踝疾患的診斷與治療，必須牽涉到解剖學、病理學、肌動學、生物力學等許多精細而美妙的學問。因為如此，我從2012年在台大醫院完成骨科住院醫師的訓練後，便一頭栽進了足踝科的領域。先後到日本奈良醫科大學跟隨東亞足踝科泰斗田中康仁教授學習足踝手術與矯型、到法國跟隨歐洲足踝微創手術大師 Joel Vernois 學習足踝關節內視鏡、到西班牙跟隨 Marinao de Prado 學習經皮微創截骨手術，希望把足踝科最新的觀念與技術帶回台灣。同時也回到我的母校台灣大學就讀物理治療研究所博士班，希望從物理治療的角度切入，完善我對足踝疾患者診斷能力、與保守治療的實用技術。

    台灣在2005年就開始成立足踝醫學會，在東南亞國家中算是相當早的。但是因為健保給付制度長期的忽視，很多足踝疾患的治療給付點數過低，加上早期足踝手術的傷口大、復原期長、軟組織併發症較高，因此骨科醫師普遍對走足踝科興趣缺缺。

    目前台灣專門看足踝科的醫師相對較少、一般民眾對足踝科的認識也普遍不足，網路上又充斥著似是而非的說法，頗有黃鐘毀棄、瓦釜雷鳴之憾。因此我決定開始將每天診間裡的碎碎念紀錄下來，希望可以盡棉薄之力，讓正確的知識可以傳播出去，也讓有需要的朋友可以得到合理的資訊！