踝關節扭傷與不穩定 - 治療篇

　　我們從之前的文章可以知道，第二、第三級的踝關節扭傷可能會造成慢性的踝關節不穩定，所以在剛發生扭傷的時候，我們就要盡一切努力來使韌帶修復的機率最大化。可是，韌帶真的會修復嗎？

　　答案是不一定。

　　踝關節的韌帶損傷模式有兩種可能，我們可以用拔草來比喻。當韌帶受到超過其承受範圍的外力，就像我們忽然用力拔一株草時，可能有兩種結果：一個是草的葉子被拔斷，一個是草被連根拔起。韌帶也是，可能韌帶的纖維在扭傷時被扯斷、或是整個韌帶從骨頭的附著點上被撕脫下來，這兩種受傷方式有很大的差別。

　　我們可以想像，草的葉子被拔斷，一段時間後就又長出來了。所以如果是韌帶的纖維斷裂，只要立即接受很好的保護固定，如石膏或穩定性高的護踝，大部分的韌帶損傷都能在六至八週的時間復原。

　　但是草要是被連根拔起，整株草可能都會枯死！而韌帶如果從骨頭的附著點被撕脫下來，就很難再自行附著回去，也就是說單單使用護踝固定等保守治療的成功率會比較低。韌帶的撕脫無法貼合回去，韌帶的功能便無法恢復，從此漸漸演變成慢性的踝關節不穩定。

　　對於一個慢性不穩定的踝關節，最直覺的治療方式就是想辦法恢復穩定。包括在需要負重或長時間行走時使用護踝、接受踝關節功能性鍛鍊等方式。這些方式都可以減輕踝關節不穩定的症狀，但是對慢性鬆弛的韌帶，目前仍然沒有很好的方式可以恢復緊實。

　　所以對於嚴重不穩定的患者，我們會採用手術的方式來治療。

　　手術的方式有兩種，一種是補強鬆弛的韌帶，一種是重新建立新的韌帶。補強手術是將受傷後鬆弛的韌帶與附近的一些疤痕組織一起縫緊，重新固定回踝關節的骨頭上，甚至可能會取足背的下伸展肌束帶（inferior extensor retinaculum）來強化縫合的韌帶。而重建手術則是取用自體或異體的肌腱組織，在正常韌帶的位置做一條新的韌帶，這個方式通常使用在殘餘韌帶太少、或是高強度需求的患者，如職業運動員。大多數的一般患者建議採用的，仍是以韌帶補強的手術為主。

圖一、標準的韌帶補強手術方式，左圖中先將鬆弛的韌帶逢緊，如果殘餘韌帶強度不足，就用右圖中描述的方式，將附近的下伸展肌束帶拉過來強化。

隨著醫療技術的進步，目前踝關節韌帶的補強手術已經可以用內視鏡的方式完成。在內視鏡下處理踝關節內的滑膜炎或軟骨病變後，我們可以使用帶線錨釘（suture anchor），將韌帶重新固定回骨頭的正常附著點上。手術後皮膚表面僅有兩到三個約 0.3 公分大小的傷口，手術後的疼痛也比傳統的作法輕很多，患者在手術後隔天便可以下床使用柺杖輔助行走。對手術方式有興趣的人，可以參考這個筆者錄製的短片，短片中演示的是筆者自行發展的手術技術，已經在許多國內外醫學會議中發表過，也開辦多場的醫師工作坊，訓練更多醫師採用內視鏡的方式來治療踝關節不穩定的問題。
 

圖二、內視鏡下的外側韌帶修補，圖左為內視鏡中看到的外側韌帶，圖右顯示將帶線錨釘置入韌帶的附著點。

圖三、手術前後的踝關節穩定度。右圖為手術前的踝關節側面影像，可見距骨有明顯得向前位移。左圖為手術後兩個月的踝關節側面影像，可以發現穩定度有大幅的改善。

      然而不管是什麼樣的手術方式，很重要的觀念是，縫韌帶並不是縫衣服，不可能縫完馬上可以使用。一定要等到韌帶重新長上了，加上踝關節周邊肌肉力量訓練回正常水準、踝關節的本體感覺與平衡感也恢復後，整個治療才算成功。

　　慢性踝關節不穩定是踝關節慢性疼痛的主因之一，除了本文所說的韌帶功能喪失外，骨骼的結構、遠端脛骨先天或後天的內翻變形（varus deformity），與其他神經肌肉疾患都會引起慢性踝關節不穩定的問題，還是需要專業的足踝科醫師仔細評估，才能真正地解決問題。